PERSONAL INFORMATION
Персональная информация	
Date Questionnaire Received(Дата заполнения анкеты)  : 2021 /     /                
Date of Initial Consultation(Дата первичной консультации):  	
The above line is for office use only (Приведенная выше строка заполняется администрацией)	
Child's Name: First(Имя ребенка):                              Last(Фамилия):             
Middle Initial (Отчество):	
Parent(s) Name(s)(ФИО родителей): Mother(мать) : 	
                                  Father(Отец) :	
Address(Адрес): Street(Улица):                                                                                                     	
State/Country (Страна):                      City(Город):                                Phone(Тел): 	
Work Phone(рабочий тел): (       )                                                                       Cell(мобильный): (       )    	
E-MAIL:                                           Fax(факс): (       )	
Child's birth date (Дата рождения ребенка): Month(Месяц):      Day(День):         Year(Год):              Child's Sex (Пол ребенка) (Circle One/обведите нужное): Female/жен.    Male/муж.	
Social Security Number/ номер социального страхования (Optional/необязательно):                                               Child's weight /вес ребенка :  … kg       height/рост:  … cm	
Primary Care Physician/наблюдающий врач:  
Name/Имя:                                               City/Город:   	
State/страна:                                   Zip/индекс:                      Cell /Мобильный:(       )	
Health insurance/Мед.страховка:                                     	
ID No/идентификационный номер:	
Siblings/сестра и братья:   Name:                       Sex/пол: (Circle One/ обведите нужное)   	
Male/Муж. Female/жен.       Month/месяц:                   Day/день:                    Year/год:	
Male/Муж. Female/жен.       Month/месяц:                   Day/день:                    Year/год:	
Male/Муж. Female/жен.       Month/месяц:                   Day/день:                    Year/год:	
Parent's occupation(s)/Род занятий родителей:  
mother/мать:                                                            father/отец:	
Note/Примечание: Please bring a fairly recent picture of your child that we may keep plus a baby picture that we may look at and return/ Пожалуйста, принесите свежую фотографию вашего ребенка, которую мы можем сохранить, а также детскую фотографию, которую мы можем посмотреть и вернуть вам.	
	
Diagnoses or explanation given to you about your child/ Диагнозы или объяснения, поставленные вашему ребенку (Date of diagnoses/Дата поставки диагноза):	

	
	
Other problems to be addressed/ Другие проблемы, требующие решения:	

PERSONAL INFORMATION (Continued)
Персональная информация (продолжение)	
Describe your child to me, including his/her history. Please be as detailed as possible/Опишите мне вашего ребенка, включая его историю. Пожалуйста, будьте как можно более подробны.	

 	
 	
•   When did you first notice your child's problem/ Когда вы впервые заметили проблемы у  вашего ребенка?	

•   What did you first notice?/На что вы обратили внимание в первую очередь?	

•   Was the onset of your child's problem sudden or gradual?/Было ли возникновение проблемы у вашего ребенка внезапным или постепенным? 	

•   Was there any event or illness that you or others think brought on your child's symptoms?/ Было ли какое-либо событие или болезнь, которые, по вашему мнению, вызвали симптомы вашего ребенка?      Genetic reason from the side of my husband and birth trauma	

	
Please make notation of any other event, action, etc. that you think may have some bearing/	
relationship to your child's condition. Again, be as detailed as possible and do not hesitate to mention	
anything, no matter how small or insignificant, that you believe is related to your child's problem(s)/ Пожалуйста, сделайте пометку о любом другом событии, действии и т. д., которые по вашему мнению, могли привести / иметь отношение к такому состоянию Вашего ребенка. Опять же, будьте как можно более подробны и не стесняйтесь упоминать все, что по вашему мнению, имеет отношение к проблеме вашего ребенка:	

	
CHILD'S MEDICAL HISTORY
Медицинская история ребенка	
PRIMARY DOCTOR (S)/Первичные врачи	
Name/Имя	Phone Numbers/Номер тел.	City/Город	

			

THERAPIST(S)/Терапевты
Speech - Occupational - Physical –Other/Логопеды-Трудотерапевт-Физиотерапевт-Другие	
Name/Имя	Type of Therapist/Тип терапевта	Phone/Тел.	City/Город	Hours Week/Часов в  неделю	

					

Other Care-Givers/Другие специалисты	
Name/Имя	Phone/Тел.	City/Город	Date of Evaluation/ Дата консультации	
Specialist (s)/Специалист(ы)	

				
Naturopath (s) Homeopath (s)/Натуропат(ы)Гомеопат(ы)	

Nutritionist/Нутрициолог(и)	
				
Other/Другие	

PRENATAL HISTORY/Перинатальный анамнез	
Maternal age at delivery/ Возраст матери при родах;     	
Illnesses during pregnancy/Болезни во время беременности:       	
	
Medication during pregnancy/Лекарства во время беременности:  	
	
Other complications during pregnancy/ Другие осложнения во время беременности;	

Complications during labor and delivery/ Осложнения во время схваток и родов:	

Mode of delivery/Способы родоразрешения: C-section vaginal/ Кесарево сечение,  влагалищное?  If C-section, explain why/ Если кесарево сечение, объясните причину:	

If vaginal delivery, did you have forceps/vacuum?/ Если вагинальные роды, были ли у вас щипцы / вакуум?	
	
Medication(s) during labor and delivery?/ Медикаменты во время потуг и родов?	

Full term premature?/Полный срок/преждевременный?                       How many weeks?/сколько недель? 		
Complications after delivery?/Осложнения после родов? 	
	
Medications given to child dining hospital stay?/ Лекарства, которые давали ребенку во время пребывания в больнице? 

DIETARY/NUTRITIONAL HISTORY/ИСТОРИЯ ПИТАНИЯ /ДИЕТ	
Breast-fed?/Грудное вскармливание:           If yes, how long?/Если да, то как долго? 
Bottle-fed?/Искусственное вскармливание?  Brand of formula?/Бренд смеси _______ 
Begun at what age?/возраст начала приема смеси?                                                                                
For how long?/Как долго?  
Foods?/Пища? Begun at what age?/возраст начала приема пищи?   First foods?/Первая пища?   mash./Фруктовое пюре     	
Whole milk?/Цельное молоко                  If yes, begun at what age? / Если да, то с какого возраста?
Known allergies to food? (Please list)/ Известная аллергия на пищу? (Пожалуйста, перечислите):	
Suspected sensitivities to foods? (Please list)/ Подозреваемая чувствительность к пище? (Пожалуйста, перечислите):   
	
Food cravings? (Please list)/ Тяга к еде? (Пожалуйста, перечислите):   
	
Foods my child eats (Place √ in appropriate column)/ Продукты, которые ест мой ребенок: (поместите √ в соответствующую колонку):	
Food/Продукты	Daily
Ежедневно	3-5 times/ week / 3-5 раз в неделю	1-3times/ week/1-3 раза в неделю	Never or almost never/Никогда/почти никогда	Used to eat a lot but no longer does/Ранее ел много, но сейчас не ест	
Cookies/выпечка:						
Candy/конфеты:						
Sweet foods/сладости:						
Caffeine (soda, tea, etc.)/кафеин(газировка, чай и т.д.):						
Chocolate/Шоколад:						
Milk/Молоко:   Whole/Цельное:						
2%:						
1%:						
Skim/сливки:						
Cheese/сыр:				             		
Ice Cream/Мороженное:						
Salty Foods/соленные продукты:						
Meat/Мясо:						
Pasta/макароны:						
Bread/хлеб:   White/белый:						
Wheat/пшеничный:						
Other:  integral/Другое:	        					

DIETARY/NUTRITIONAL HISTORY (Continued) ИСТОРИЯ ПИТАНИЯ /ДИЕТ(продолжение)	
Check (√) the most appropriate description below of your child's diet/ Отметьте ( √ )ниже  наиболее подходящее описание  рациона вашего ребенка; 
-Mostly baby foods/ В основном детское питание
-Mostly carbohydrates (bread, pasta, etc.)/ В основном углеводы (хлеб, макароны и т. д.)
-Mostly dairy (milk, cheese, etc.)/ В основном молочные продукты (молоко, сыр и др.)
- Mostly meat/в основном мясное
- Mostly vegetarian (vegetables, fruits, grains, etc.)/ В основном вегетарианская (овощи, фрукты, злаки и т. д.)
- Other. Describe:  Pasta, milk, chocolate, stews, soups, pizzas, fruit/ Другое. Опишите: макароны, молоко, шоколад, тушеное мясо, супы, пицца, фрукты.

Please describe your child's stool pattern (Examples; daily, foul, large, mushy, etc.)/ Пожалуйста, опишите характер стула вашего ребенка (примеры: ежедневный, с дурным запахом, большой, мягкий и т. д.);	
	
Please list the foods and beverages normally consumed by your child for three typical days/ Пожалуйста, перечислите продукты и напитки, которые обычно потребляет ваш ребенок в течение трех типичных дней:	
DAY 1	
Breakfast/Завтрак:     	
Morning snack(s)/Утренний перекус(ы):  	
Lunch/Обед:    	
Afternoon snack(s)/Полдник: 	
Dinner/Ужин: 	
Другое:	
DAY 2	
Breakfast/Завтрак:    	
Morning snack(s)/Утренний перекус(ы):  	
Lunch/Обед:    	
Afternoon snack(s)/Полдник: 	
Dinner/Ужин: 	
Другое:   	
DAY 3 	
Breakfast/Завтрак:    	
Morning snack(s)/Утренний перекус(ы):	
Lunch/Обед:    	
Afternoon snack(s)/Полдник: 	
Dinner/Ужин: 	
Другое:	
FAMILY HISTORY/Семейная история	
List any allergies, major illnesses, genetic diseases or problems (diabetis, astma, cancer, high blood pressure, heart disease, neurologic disease ?) for each of the following family members of your child/Перечислите все виды аллергий , основные болезни, генетические заболевания или проблемы (диабет, астма, рак, высокое кровяное давление, болезни сердца, неврологические заболевания ?) для каждого из следующих членов семьи вашего ребенка::	
Mother/Мать: 	
Father/Отец:	
Siblings/Братья и сестра: 	
Maternal Grandparents/ Бабушки и дедушки по материнской линии: 	
Paternal Grandparents/ Бабушки и дедушки по отцовской линии: 	
Others /Другие:	
SOCIAL HISTORY/Социальная история	
Who lives in the home with your child/ Кто живет в доме с вашим ребенком: father, mother,sister.sister	
Are any children in your family adopted/ Есть ли в вашей семье приемные дети?    	
Pets in the house/ Домашние животные в доме:  	
Caregivers besides parents/ Ухаживающие, помимо родителей: 	
List the people most important in your child's life/ Перечислите самых важных людей в жизни вашего ребенка: 	
Recent changes, losses, births, deaths, divorce, remarriage or moves/ Последние изменения, потери, рождения, смерти, разводы, повторные браки или переезды:	
Recent travel/Недавние путешествия: 	
Child's response to these changes/Реакция ребенка на эти изменения:  	
Is your child involved in any sports, music or other activities? Please describe/ Занимается ли ваш ребенок спортом, музыкой или другими видами деятельности? Пожалуйста, опишите: 	
How does your child interact with other children/ Как ваш ребенок взаимодействует с другими детьми? selectively	
• With adults/ Со взрослыми: 	
•What makes your child happy/ Что делает вашего ребенка счастливым? 	
•Sad/Грустным? 	
•Angry/злым?  	
•Stressed/напряженным?  	
•How do you as a parent deal with these emotions in your child/ Как вы, как родитель, справляетесь с этими эмоциями в своем ребенке?  
	
ENVIRONMENTAL HISTORY/История окружающей среды	
Do you, your child, or any family members practice any relaxation/stress management techniques? Please describe/ Практикуете ли вы, ваш ребенок или кто-либо из членов семьи какие-либо методы релаксации/управления стрессом? Пожалуйста, опишите: 
	
CIRCLE THE APPROPRIATE ANSWERS TO THE FOLLOWING QUESTIONS/ ОБВЕДИТЕ КРУЖКОМ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ОТВЕТЫ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:	
Location of home/ Расположение дома: City/Suburban/Wooded/Farm/ Город / Пригород/Лесной массив /Ферма       Other (describe): Suburban/ Другое (опишите): Пригород	
Water/вода:   City/well/городская/колодец                 Purification system/система очистки: Yes/No/Да/нет    If yes, please describe/если да, опишите: 	
Type of heat/Тип отопления: Electric/gas/oil/other/Электрическое/газ/бензин/другое      If other, please describe/если другое, опишите: CENTRAL HEAT	
Do you live near/вы живете рядом с:  Power lines Avoids/industrial areas/Water/ Линиями  электропередач / промышленными зонами / водой? 	
If you live near water, list type/ Если вы живете рядом с водой, назовите тип водоема: Swamp/river/ocean/other/ Болото / река / океан / другое   If other, please describe/если другое, опишите:	
Does your home have a lot of/ Есть ли в вашем доме много: Dust/mold /down or feather items (pillows, upholstery, stuffed animals?)/ Пыль / плесень / пуховые или перьевые изделия (подушки, обивка мебели, мягкие игрушки?) If, so, please give details/если так, детализируйте, пожалуйста: 	
Describe your child's bedroom (Circle appropriate response)/ Опишите спальню вашего ребенка (обведите кружком соответствующий ответ): 	
Bedding: Synthetic/down/feather?/ Постельное белье: синтетика/пух / перо             
Mattress cover: Yes/No / Чехол для матраса: Да / нет           
Crib/Junior Bed /Adult Bed/ Детская Кроватка / Подростковая кровать / Взрослая Кровать	
Flooring: Carpet: Wall-to-wall or area rug?/ Напольное покрытие: ковер: от стены до стены или маленький ковер?           Wood?/дерево               Glued down?/ заклееный               Synthetic pad?/Синтетическая подушка                                                     	
Window treatment: Shades/blinds/thin/ материал защиты для окон: шторы/жалюзи / тюль      curtain/heavy curtain/valance/other? / занавес / плотный занавес / балдахин / другое?  If other, describe/ если другое, опишите:
  	
Other items in room including furniture, toys, stuffed animals/ Другие предметы в комнате, включая мебель, игрушки, мягкие игрушки: 	
Flooring in other rooms/ Полы в других комнатах: 	
Child's bathroom/ Детская ванная комната? 	
Living room/ Гостиная? 	
Family room/play room/ семейная комната / игровая комната? 	
Is your child sensitive to or bothered by any of the following? Please check where appropriate and list specific products if possible/ Является ли ваш ребенок чувствительным или раздраженным любым из следующих факторов? Пожалуйста, отметьте, где это уместно, и перечислите конкретные вещи, если это возможно:	
Perfumes/cosmetics/ Парфюмерия / косметика?           Mold/ Плесень?          	
Cleaning products/ Чистящие средства?                        Pollens grasses/ Пыльца трав?  	
Soaps/Мыло?                                                                        Animals (dander)/ Животные (перхоть)?  	
Detergents/Порошок?                                                         Gasoline/ Бензин?               	
Dust/Пыль?                                                                      Paint/Краски?                    	
Other/другое?	
Please list known allergies/ Пожалуйста, перечислите известные аллергены:	
DEVELOPMENTAL HISTORY/История развития	
Please list age when following skills were mastered and any problems associated with these skills/ Пожалуйста, укажите возраст, когда были освоены следующие навыки, и любые проблемы, связанные с этими навыками:	
First words: (Age:) / Первые слова(возраст):	
Phrases or sentences: (Age:) Фразы или предложения (возраст):	
Pulling to stand: (Age:)  Тяга к стоянию (возраст):	
Walking (Age) /Ходьба(возраст):	
Sitting up: (Age:)/Сидение(возраст):  	
Crawling: (Age:)/ Ползание (Возраст ): 	
Running: (Age:) /Бег(возраст): 	
Walking up/down steps without help: (Age:) / Ходьба вверх / вниз по ступенькам без посторонней помощи (возраст) :4 years	
Jumping: (Age)/ Прыжки (Возраст):	
Learned to pedal: (Age:)/ Научился крутить педали:(возраст) :	
Rode 2-wheel bicycle: (Age: ) / Ездил на 2-х колесном велосипеде (возраст ):	
Put on clothing: (Age) /Надевание одежды (возраст): 	

MEDICAL HISTORY/Медицинская история	
Please mark which tests have been done and provide date and results/ Пожалуйста отметьте какие тесты были проведены и укажите дату и результаты	
Evaluation Test/Название теста	Date/Дата		
24 Hour Amino Acids/24 часа Аминокислоты	-		
Amino Acid Screen/Аминокислоты 	-		
Blood Chemistry Screen/Общий анализ крови			
Blood Count (CBC)/ Анализ крови (CBC)			
Blood Test—Fatty Acid/ Анализ Крови-Жирные кислоты			
Blood Test—Food Allergies/ Анализ Крови - Пищевая Аллергия			
CT Scan (specify area)/ Компьютерная томография (укажите область)			
Colonoscopy/Колоноскопия	 		
DMSA Loading Study/ДМСА Исследование нагрузки			
EEG/ЭЭГ		 	
Folic Acid/Фолиевая кислота			
Fragile X Chromosome Study/ Исследование ломкой Х-Хромосомы			
Hair Elements/Элементы в волосах			
Hearing Test/Тест на слух			
Immune Profile/Иммунный профиль			
Intestinal Permeability/ кишечная проницаемость			
Liver Detox Profile/ Профиль Детоксикации Печени			
MRI (specify area)/ МРТ (укажите область)			
Organic Acids—fungal bacteria/ Органические кислоты-грибковые бактерии			
Organic Acids—Metabolism/Органические Кислоты-Метаболизм			
Brain SPECT Scan/ Сканирование мозга SPECT			
MEDICAL HISTORY/Медицинская история	
Please mark which tests have been done and provide date and results/ Пожалуйста отметьте какие тесты были проведены и укажите дату и результаты	
Evaluation Test/Название анализа	Date/Дата	Results (normal, abnormal or unsure)/ Результаты (нормальные, ненормальные или неопределенные)	
Pinworm Prep/Острицы			
Plasma Amino Acids/Аминокислоты в плазме			
Plasma or Serum Zinc/Цинк в плазме или сыворотке			
RBC Elements/Эритроциты			
Serum Ferritin (Iron stores)/ Сывороточный ферритин (запасы железа)			
Serum Methylmalonic Acid/ Метилмалоновая Кислота в Сыворотке Крови			
Serum Vitamin A/ Сывороточный Витамин А			
Small Bowel Biopsy/ Биопсия Тонкой Кишки			
Stool Culture/Культуры в калле			
Stool Parasites/Паразиты в калле			
Thyroid Profile/Профиль щитовидной железы			
Uric Acid (blood or urine)/ Мочевая кислота (кровь или моча)			
Urinary Peptides/Пептиды в моче			
Urine Elements/Элементы в моче			
			
X-Rays (specify)/ Рентген (уточните)			
Zink (blood)Цинк (кровь)			
Lithium (blood)Литиум (кровь)			
Ammonia (blood)/Аммоний(кровь)			
Other:/Друие:			

MEDICAL HISTORY (Continued)/ Медицинская история(продолжение)	
Major surgeries - Please describe and give dates/ Основные операции - пожалуйста, опишите и обозначьте даты:	
SURGERY/Операция	DATE(S)/Дата(ы)	RESULTS/Результаты	

			
Major injuries - Please describe and give dates/ Основные травмы - пожалуйста, опишите и обозначьте  даты:	
INJURY/Травма	DATE(S)/Дата(ы)	RESULTS/Результаты	

			
Illnesses - Please list appropriate dates and any complications/ Болезни - пожалуйста, обозначьте  соответствующие даты и любые осложнения:	
ILLNESS/Болезнь	DATE(S)/Дата(ы)	COMPLICATIONS/Осложнения	
Ear infections/ушные инфекции			
Sinus infectious/носовые инфекции			
Bronchitis/Бронхиты			
Pneumonia/Пневмония			
Thrush/ Молочница			
Chicken Pox/ ветряная оспа			
Seizures/ Судороги			
Mono/Мононуклеоз			
Other: (Please list)/Другие(пожалуйста, перечислите)			

Immunizations	
Please indicate date and any reactions for those immunizations that your child has received. If exact date isn't known, please approximate. "Bowel" refers to any bowel symptom such as diarrhea.
"Swelling" refers to the site of the injection.	
Diptkei in Pertussis Tetanus	Date	Bowel	Swelling	Crying	Seizure	Irritable	Fever	Other	
DPT 1									
DPT 2									
DPT 3									
DPT 4									
DPT 5									
Adult DiptherkTetanus									
Peadiatric Diptheris/Tetanus									
H Influenza Type B	Date	Bowel	Swelling	Crying	Seizure	Irritable	Fever	Other	
Hibl									
Hib 2									
Hib 3									
Hib 4									
Polio (circle oral or Injection.)	Date	Bowel	Swelling	Crying	Seizure	Irritable	Fever	Other	
OPV 1 Iuiection 1									
OPV 2/Injection 2									
OPV 3/Injection 3									
OPV 4/ Injection 4									
OPV 5/ Injection 5									
Measle s/JVIumps/Rubella	Date	Bowel	Swelling	Crying	Seizure	Irritable	Fever	Other	
mmr1									
mmr:									
Hepatitis b V accine	Date	Bowel	Swelling	Crying	Seizure	Irritable	Fever	Other	
HBV1									
HBV2									
HBV3									
Prevnar (pnemococcal)									
Miscellaneous	Date	Bowel	Swelling	Crying	Seizure	Irritable	Fever	Other	
Varivax (chicken Pox)									
Troe Test									
Flu Vaccine									
Other									

									

Medication or Supplements	
Please check (√) substances takeu now or iu the past and mark the appropriate reaction	
now	past	Medication or Supplement	Very
Good	Good	None	Bad	Very Bad	Bad then
Good	Comments	
										
		Clozaril (clozapine)								
		Haldol								
		Prohxni								
		Risperdal								
		Seroquel								
		Stelazine								
		Thorazine								
		Zyprexa								
		Clonidine								
		Cogentin								
		Deanol (deaner, DMAE)								
		Dextromethorphan								
		Lithium								
		Naltrexone								
		Anafianil								
		Depakene for behavior								
		Depakene for seizures								
		Depakote for behavior								
		Depakote for seizures								
		Dilantin								
		Felbatol								
		Gabitril								
		Keppra								
		Klonopin								
		Lamictal								
		Luvox								
		Mysoline								
Medication or Supplements	
Please check (√) substances taken now or in the past and mark the appropriate reaction	
now	past	Medication or Supplement	Very Good	Good	None	Bad	Very Bad	Bad then Good	Comments	
										
		Neurontin								
		Paxil								
		Phenobarbital								
		Stratena								
		Tegretol								
		Topamax								
		Trileptal								
		Valium								
		Zarotin								
		Zonegran								
		Adderall								
		Prozac								
		Zoloft								
		Amphetamine								
		Cylert								
		Dexedrme, dextroamphetamine								
		Fenfluramine								
		Focalir.								
		Ritalin								
		Buspar								
		Chloral hydrate								
		Valium								
		Desipramine								
		Mallaril								
		Tofranil								
		Klonapin								

Medication or Supplements	
Please check (√) substances taken now or in the past and mark the appropriate reaction	
now	past	Medication or Supplement	Very Good	Good	None	Bad	Very Bud	Bad then Good	Comments	
		Benadryl								
		Clantin								
		Singulair								
		Zyrtec								
		Digestive Flora								
		Bactrim (septra)								
		Diflucan								
		Humatin								
		Lamisil								
		Nizoral								
		Nystatin								
		Saccharomyces, boulardii								
		Sporonax								
		Transfer Factor (oral). Colostrum								
		Yodoxin								
		Digestion								
		Bethenecol								
		Digestive enzymes								
		Pepsid								
		Peptidase enzymes								
		Probiotics								
		DMPS								
		DMSA 		  						
		Reduced glutathione (TTFD)								
		Reduced glutathione (IV)								
		Reduced glutathione (oral)								
		Folic Acid		  						
		Melatonin								

Medication or Supplements	
Please check (√) substances taken now or in the past and mark the appropriate reaction	
now	past	Medication or Supplement	Very Good	Good	None	Bad	Very Bad	Bad theu Good	Comments	
										
		Multivitamin (Specifiy)								
		Vitamin A								
		Vitamin C		   						
		Vitamin B3 (Niacin)								
		Vitamin B6		   						
		5 HTP								
		Alpha Keto Glutarate (AKG)								
		Amino Acid Mix								
		Deanol								
		Dimethylglycine (DMG)								
		GABA								
		Glutamine								
		SAMe (SAM, Samyr)								
		TMG								
		Taurine								
		Tryptophan								
		Tyrosine								
		Calcium		   						
		Magnesium								
		Manganese								
		Selenium								
		Zinc		   						
		Human Growth Factor								
		IV Immune globulin								
		Kutapressin								

Medication or Supplements	
Please check (√) substances taken now or in the past and mark the appropriate reaction	
now	past	Medication or Supplement	Very Good	Good	None	Bad	Very Bad	Bad then Good	Comments	
										
		Oral Immune globulin								
		Secretin (IV)								
		Secretin (transdermal sublingual)								
		Steroids (oral)								
		Steroids (topical)								
		DHA rich oils								
		EPA rich oils								
		Omega 6 rich oils								
		Cod liver oil								
		Flax oil								
		Other OMEGA 3+CQ2								
		Activated Charcoal								
		AlkaGold								
		Carbatrol								
		Tranxene								
		Famvir								
		Valtrex								
		Zovirax								
		OTHER: 								

										

										

Therapies and Diets	
Please indicate therapies and diets you have used and/or are using.	
now	past	Therapies	Very Good	Good	None	Bad	Very Bad	Bad then Good	Comments	
		Acupuncture								
		Auditory Training								
		Craniosacral								
		Energy Therapy (Specify) SWIMMING								
		Homeopathy								
		Lovaas (ABA)								
		Naturopathy								
		Neural Therapy								
		Occupational Therapy								
		Osteopathy								
		Physical Therapy								
		Sensory Diet								
		Speech Therapy								
		Hyperbaric Oxygen Theraphy							Number of sessions:	
		Genetic By-pass								
		Biofilm treatment								
		Other: 								
										
		Diets								
		Gluten Free								
		Casern Free								
		Yeast Free								
		High Protein/ Low Carb								
		Salicylate Free								
		Low Phenolics								
		IgG reactive food avoidance								
		Specific Carbohydrate Diet								
		Other: 								
SIGNS AND SYMPTOMS	
Please check (√) any signs/symptoms your child may demonstrate and note duration
and details if appropriate:	
No.	Description	Mild	Moderate	Severe	Duration	Unique details	
1	Stimming (repetitive actions or movements) Стимуляция (повторяющиеся действия или движения)						
2	Rocking Покачивания						
3	Head banging Трясение/мотание головой						
4	Self-mutilation Самоагрессия						
5	Nail biting Грызение ногтей 						
6	Hand/arm biting Кусание рук, кистей						
7	Nail/skin picking Навязчивое травмирование кожи и ногтей						
S	Aggressiveness (hitting, kicking, biting others) Агрессивность (бить, пинать, кусать других)						
9	Mood swings Перепады настроения						
10	Irritability/tantrums Раздражительность/истерики						
11	Fears/anxieties Страхи/тревоги						
12	Hyperactivity Гиперактивность						
13	Inability to concentrate/focus Неспособность сконцентрироваться/сосредоточиться						
14	Always fidgety in his/her seat Постоянное ерзание на своем месте						
15	Impulsive Импульсивность						
16	Breath holding Задерживание дыхания						
17	Dizziness Головокружение						
18	Seizures Судороги						
19	Poor coordination Плохая координация						
20	Problems with buttons, ties, snaps or zippers Проблемы с пуговицами, завязками, защелками или молниями						
21	Processing problems - visual, motor, language, etc. Проблемы обработки - визуальные, моторные, языковые и др						
22	Problems with social interactionsПроблемы с социальными взаимодействием						
23	Sensitive to crowds Чувствителен к толпе						
24	Trouble remembering Проблемы с запоминанием						
25	Low self-esteem Низкая самооценка						
26	Fatigue Усталость						
27	Cold hands/feet Холодные руки/ноги						
SIGNS AND SYMPTOMS (Continued)	
Please check (√) any signs/symptoms your child may demonstrate and note duration
and details if appropriate:	
No.	Description	Mild	Moderate	Severe	Duration	Unique details	
28	Cold intolerance Непереносимость холода						
29	Heat intolerance  Непереносимость жары						
30	Recurrent/chronic fever Рецидивирующий/хронический жар 						
31	Flushing Покраснение лица						
32	Difficulty falling to sleep Трудность в засыпании						
33	Night waking Снохождение						
34	Nightmares Ночные кошмары						
35	Difficult)’ waking Тяжелое пробуждение						
36	Bed wetting, soiling Ночной энурез						
37	Day time wetting/soiling Дневной энурез						
38	Numbness/tingling in hands/feet Онемение/покалывание в руках/ногах						
39	Headache Головная боль						
40	Blinking Моргание						
41	Tics Тики						
41	Eye discharge Выделения из глаз						
43	Dark circles’puffuiess under eyes Темные круги  под глазами						
44	Night-blindness in child/family Ночная слепота у ребенка/семьи						
45	Congestion Заложенность						
46	Dripping nose Насморк						
47	Sensitivity to bright lights Чувствительность к яркому свету						
48	Earaches Боль в ухе						
49	Ringing in ears Звон в ушах						
50	Sensitive to sounds/noise Чувствителен к звукам/шуму						
51	Bad breath Затрудненное  дыхание						
52	Nose bleeds Носовое кровотечение						
							
54	Sore throats Больное горло						
55	Hoarseness Хрипота						
56	Cough Кашель						
SIGNS AND SYMPTOMS (Continued)	
Please check (√) any signs/symptoms your child may demonstrate and note duration
and details if appropriate:	
No.	Description	Mild	Moderate	Severe	Duration	Unique details	
57	Wheezing Свистящее дыхание						
58	Geographic tongue Географический язык						
59	Swollen gums Опухшие десны						
60	Canker sores Аффтозный стоматит						
61	Dry lips/mouth Сухость губ/рта						
62	Diarrhea Диарея						
63	Constipation Запор						
64	Bloating Вздутие						
65	Passing gas Пукание						
66	Belching Отрыжка						
67	Stomach ache Боль в животе						
68	Refusal to eat Отказ от еды						
69	Sensitive to texture of food Чувствительность к текстуре пищи						
70	Difficulty swallowing Затрудненное глотание						
71	Food Craving Повышенный аппетит						
72	Grinding teeth Скрежетание зубами						
73	Mucous/blood in stools Слизь/кровь в стуле						
74	Anal itching Анальный зуд						
75	Calf cramps Икроножные судороги						
76	Other muscle cramps/spasms Другие мышечные судороги/спазмы						
77	Tremors Тремор						
78	Weakness Слабость						
79	Stiffness Скованность						
80	Eczema Экзема						
81	Psoriasis Псориаз						
82	Hives Крапивница						
83	Acne Акне						
84	Seborrhea (cradle cap) Себорея						
85	Other rashes Другие высыпания						
SIGNS AND SYMPTOMS (Continued)	
	
No.	Description	Mild	Moderate	Severe	Duration	Unique Details	
86	Easy bruising Легкие ушибы						
87	Itchy scalp Зуд кожи головы						
88	Dry skin Сухая кожа						
89	Oily skin Жирная кожа						
90	Pale skin Бледная кожа						
91	Sensitivity to insect bites Чувствительность к укусам насекомых						
92	Sensitive to texture of clothes Чувствителен к фактуре одежды						

95	Strong body odor Сильный запах тела						
96	Strong urine odor Сильный запах мочи						
97	Strong stool odor Сильный запах кала						
98	Soft nails Мягкие ногти						
99	Thickening of nails Утолщение ногтей						
100	Ridges/pitting of nails Бугристость ногтей 						
101	White spots/lines on nails Белые точки /линии на ногтях						
102	Brittle nails Ломкие ногти						
103	Any OCD (obsessive compulsive) behaviors Любое ОКР(обсессивно-компульсивное)поведениие						
104	Strategies to put pressure On abdomen Давление на живот						
105	Reflux Рефлюкс						
106	Persistent colic Постоянные колики						
107	Toe walking Хождение на носочках						

SIGNS AND SYMPTOMS (Continued)	
Describe any other symptoms you would like me to know about your child: Опишите любые другие симптомы, которые вы хотели бы, чтобы знал о вашем ребенке врач:	

	
	
List any other history, pertinent thoughts or questions that you want to address: Перечислите любые другие истории, мысли или вопросы, которые вы хотите адресовать врачу:	

	

	

Contact : 	+ 90 216 256 5588
E-mail : 	cemk.sen@gmail.com

Necip Cem KINACI, MD
President & Medical Director of Autism Medical Institute 
Specialist in Nuclear Medicine, Theranostic Nuclear Oncology, Holistic Medicine
Supervisor Consultant on Neuro-HBOT
Diploma No: 17882 / 21350 Izmir, Turkey
U.M.SH.Nr. Regjistrit 421 Tirane, Albania